8 desastres aéreos evitáveis ​​(evite cometer esses erros fatais)

Aprender com os erros fatais dos outros é, infelizmente, uma realidade no mundo da aviação. Quanto mais estudarmos e analisarmos o que correu mal noutros voos, mais bem preparados estaremos para gerir ou evitar perigos semelhantes nos nossos próprios voos.

Quando perguntamos “qual é a causa mais comum de acidentes de avião?” a triste resposta é “erro humano”. Então, a maioria dos acidentes de avião são evitáveis?

Dado que 50-75% dos acidentes aéreos são causados ​​por erro humano, a resposta é um sonoro “sim”.

Hoje compartilharemos estudos de caso destacando oito tipos de desastres aéreos induzidos por erro humano e as lições de aprendizagem que podemos tirar de cada um.

Índice

• Falta de comunicação de rádio
• Voo Controlado para o Terreno (CFIT)
• Esgotamento de Combustível
• Forçando um pouso
• "Chegue lá"
• Má manutenção ou reparos
• Falhas na lista de verificação e negligência de pequenos detalhes
• Erros de tratamento do piloto

Pronto para honrar a memória daqueles que se perderam aprendendo com suas experiências? Vamos começar.

1. Falta de comunicação de rádio

A comunicação é vital na cabine, e as falhas nas comunicações são uma das principais causas de acidentes aéreos evitáveis ​​e situações de risco. Aqui estão alguns exemplos de falhas de comunicação entre pilotos e ATC:

Voo KLM 4805 e voo Pan Am 1736

(Por Desconhecido; carregado no Commons pelo usuário:Mr.Nostalgic à luz de uma doação dos Arquivos Nacionais Holandeses - arquivo aqui, CC0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=70312600 )

Um dos desastres aéreos evitáveis ​​mais conhecidos ocorreu em 1977. O incidente envolveu o voo 4805 da KLM e o voo 1736 da Pan Am , ambos prestes a decolar de Tenerife, nas Ilhas Canárias.

Uma série de eventos incomuns fez com que uma única fuga fosse usada por uma aeronave da PanAm taxiando em uma extremidade, bem como por um avião da KLM iniciando sua corrida de decolagem na extremidade oposta.

O piloto da KLM que estava decolando entendeu mal o controlador da torre e acreditou que estava autorizado para a decolagem. Na verdade, o piloto da Pan Am ainda estava taxiando em direção ao avião da KLM na mesma pista em busca de uma saída adequada.

Devido ao denso nevoeiro, os pilotos não se viram até que fosse tarde demais. O piloto da KLM estava um pouco além da velocidade V1, então ele tentou girar, mas passou por cima do voo da Pan Am antes de cair e pegar fogo mais adiante na pista.

Todas as 248 pessoas a bordo do KLM 4805 morreram no acidente de avião junto com 335 pessoas a bordo do PanAm 1736. Houve 61 sobreviventes da aeronave PanAm. Com um total combinado de 583 mortes, este continua a ser o pior acidente da história da aviação.

Lição de aprendizagem:

A fraseologia padrão da aviação foi implementada por causa do desastre de Tenerife. Lembre-se de sempre usar e ouvir frases padrão como “autorizado para decolagem, liberado para táxi, liberado para pouso, espera curta, etc.”

Se você receber uma instrução ou autorização ATC inespecífica, peça esclarecimentos. Além disso, nunca presuma simplesmente que você conhece a localização de outras aeronaves próximas que possam ser um fator em sua trajetória de voo.

Voo 52 da Avianca

(Por National Transportation Safety Board/Junta Nacional de Seguridad del Transporte -, Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=40996051 )

Em 1990, o voo 52 da Avianca havia voado de Bogotá, na Colômbia, para Nova York, nos Estados Unidos, e aguardava para pousar na JKF. O nevoeiro estava limitando a capacidade de chegadas e partidas do JFK, então o voo 52 foi instruído a permanecer em espera por mais de uma hora.

Após setenta e sete minutos de espera, o controle de tráfego aéreo JFK entrou em contato com o voo 52 para perguntar por quanto tempo eles poderiam continuar na espera. O primeiro oficial disse que o avião tinha apenas 5 minutos de espera disponíveis e não tinha mais reservas de combustível suficientes para desviar para o aeroporto reserva em Boston.

O controlador autorizou o vôo 52 para um pouso imediato, mas o avião quase caiu devido ao vento durante a aproximação ILS. O piloto da Avianca chamou uma aproximação perdida, mas não tinha reservas de combustível para fazer outra aproximação.

Embora o piloto tenha instruído o copiloto a avisar o Controle de Tráfego Aéreo que havia uma emergência de combustível, o copiloto expressou a transmissão como “estamos ficando sem combustível”. Com base nesta mensagem sonora menos crítica, o controlador instruiu o vôo 52 a subir e começou a preparar o avião para outra aproximação.

O voo 52 estava a 24 quilômetros do aeroporto quando o combustível acabou, todos os quatro motores foram desligados e a aeronave caiu em um bairro residencial matando 8 dos 9 tripulantes e 65 dos 149 passageiros a bordo.

Lição de aprendizagem:

Se você tiver uma emergência, diga. Não subestime a gravidade da sua situação. Se houver uma barreira linguística ou se um controlador simplesmente não parecer compreender a urgência do assunto, reitere-o.

Informe-os de que você não poderá obedecer caso eles emitam instruções que coloquem sua aeronave em risco. Além disso, seja proativo ao avisar o ATC sobre situações como baixo nível de combustível iminente. Sempre que possível, avise o controlador com antecedência suficiente para que ele possa trabalhar com você para resolver a situação antes que ela se torne crítica.

2. Voo Controlado para o Terreno (CFIT)

Os acidentes de voo controlado contra o terreno, ou CFIT, ocorrem quando um piloto voa involuntariamente com uma aeronave em condições de aeronavegabilidade contra o solo, um corpo de água, um edifício, uma montanha ou outro obstáculo, resultando em um acidente de avião. Estes tipos de acidentes são frequentemente devidos à desorientação visual e/ou espacial devido ao voo nas nuvens ou à noite, mas o CFIT também pode acontecer em dias claros.

Embora o exemplo abaixo seja de um voo comercial, os pilotos da aviação geral devem saber que 80% de todos os acidentes CFIT envolvem aeronaves GA, e 75% desses acidentes terminam com a morte de todos a bordo.

Voo 965 da American Airlines

(Por Aero Icarus de Zurique, Suíça - 12ca - American Airlines Boeing 757-223; N650AA@MIA;31.01.1998, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid= 26675768 )

Em 1995, o voo 965 da American Airlines estava a caminho de Miami, Flórida, nos Estados Unidos, para Cali, Colômbia, quando uma série de mal-entendidos entre os pilotos e o Controle de Tráfego Aéreo, juntamente com erros de entrada do sistema de gerenciamento de voo (FMS), fizeram com que os pilotos ficassem desorientados. as montanhas dos Andes.

Enquanto o piloto e o primeiro oficial tentavam “consertar” seu FMS, que eles acreditavam estar fornecendo dados incorretos de posição e rumo, eles estavam na verdade voando perigosamente perto dos picos das montanhas fora de Cali.

Quando o alerta de proximidade do solo finalmente soou, os pilotos tentaram subir, mas esqueceram de retrair os freios de velocidade que haviam estendido antes do pouso em Cali (leia todos os detalhes do acidente para saber a história por trás). A queda do avião ocorreu na montanha gelada, matando todas as 163 pessoas a bordo, exceto quatro.

Lições de aprendizagem:

A preparação para a familiarização com o terreno e a consciência situacional durante o voo são vitais. Se os sistemas automatizados parecerem estar com defeito ou fornecerem dados confusos, volte ao básico e continue pilotando a aeronave. Altitude é segurança, especialmente em áreas desconhecidas.

3. Esgotamento de Combustível

Se o planejamento de voo e o gerenciamento de combustível forem feitos corretamente, há poucos casos em que uma aeronave fique com pouco combustível. Infelizmente, o NTSB descobriu que, historicamente, mais de 50 acidentes por ano são causados ​​por problemas de gestão de combustível, e o erro humano contribuiu para 95% dos referidos acidentes.

Aqui estão dois exemplos:

Voo 143 da Air Canada

(Por FAA - https://lessonslearned.faa.gov/ll_main.cfm?TabID=1&LLID=73&LLTypeID=14, domínio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid =92661048 )

Em 1983, o voo 143 da Air Canada ganhou o apelido de “planador Gimli” depois que ficou sem combustível a 41.000 pés e o piloto Robert Pearson deslizou habilmente o jato Boeing 767-233 para um pouso de emergência no aeroporto de Gimli, em Ontário, Canadá. Embora tenha havido alguns ferimentos leves na queda do avião, todas as 69 pessoas a bordo sobreviveram.

A origem do problema foi uma entrada incorreta de carga de combustível feita pela tripulação de terra e posteriormente aprovada pela tripulação de voo. A carga de combustível foi calculada em libras em vez de quilogramas, o que significa que o avião recebeu menos da metade do combustível planejado.

O computador de gerenciamento de bordo mostrou bastante combustível durante todo o voo devido à entrada incorreta de dados. Para complicar a situação, uma falha eletrônica fez com que os medidores de combustível ficassem inoperantes, de modo que os pilotos não tiveram como verificar os dados do computador de gerenciamento e perceber que estavam voando sobre a fumaça.

Lição de aprendizagem:

A tripulação de voo provavelmente não percebeu o erro de entrada de dados com a carga de combustível devido ao viés de confirmação. Eles sabiam quanto combustível encomendavam e, quando viram esse número, não perceberam que o valor estava em libras e não em quilogramas.

Isso poderia facilmente ter sido um erro fatal. Evite esse erro forçando-se a verificar conscientemente cada detalhe ao confirmar os dados. Treine-se para procurar o erro em vez de confirmar a precisão.

Também ajuda fazer uma verificação dupla, desviando o olhar, pensando em outra coisa e, em seguida, retornando e verificando novamente as informações que você está verificando.

Voo 173 da United Airlines

(Por Clint Groves - https://www.airlinefan.com/airline-photos/United-Airlines/Douglas/DC-8-61/N8082U/5308702/, GFDL 1.2, https://commons.wikimedia.org/w /index.php?curid=88963308 )

Em 1978, o voo 173 da United Airlines estava se preparando para pousar em Portland, Oregon, quando apresentou um defeito no trem de pouso. O capitão e a tripulação não sabiam se o trem de pouso principal direito havia sido acionado corretamente. Por uma hora, eles voaram em espera pelo aeroporto enquanto solucionavam o problema.

O engenheiro de vôo deu a entender ao capitão que o avião estava ficando perigosamente sem combustível, mas quando o capitão e o primeiro oficial perceberam a gravidade do perigo, já era tarde demais. O avião ficou sem combustível e caiu em um bairro suburbano de Portland, matando 10 pessoas a bordo.

Lição de aprendizagem:

O Crew Resource Management (CRM) foi desenvolvido por causa deste acidente. Ao voar com outros membros da tripulação, certifique-se de que cada membro da tripulação tenha voz, em vez de simplesmente concordar e submeter-se ao piloto. A consciência situacional e os perigos da resolução de problemas também entram em jogo aqui.

O capitão ficou tão concentrado no problema do trem de pouso que perdeu de vista o panorama geral, que incluía sua resistência de combustível para o tempo de voo inesperadamente prolongado.

Independentemente dos outros problemas com os quais estamos lidando, ainda precisamos pilotar a aeronave e manter uma elevada consciência situacional.

4. Forçando um pouso

Ao preparar uma aproximação para pouso, devemos estar sempre preparados para abortar o pouso e dar uma volta se as condições o justificarem. Ao nos comprometermos a pousar, não importa o que aconteça, podemos piorar uma situação perigosa, como fizeram os pilotos em nosso próximo estudo de caso.

Voo 191 da Delta Airlines

(Pelo Conselho Nacional de Segurança nos Transportes - [1], Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=40996252 )

Em 1985, o voo 191 da Delta Airlines estava se aproximando para pousar em Dallas-Fort Worth, Texas. O tempo estava instável, com pancadas de chuva e nuvens dispersas. Como o voo 191 estava na final curta e foi autorizado a pousar em DFW, o primeiro oficial notou um raio vindo da nuvem diretamente à sua frente.

Pouco abaixo de 1.000 pés AGL, o vôo entrou na nuvem e encontrou cisalhamento severo de vento de baixo nível induzido por microexplosões. O capitão tentou acionar o interruptor de decolagem/arremesso (TO/GA) da aeronave, mas já era tarde demais. O avião caiu, matando 134 pessoas a bordo, além do motorista de um carro que o avião atingiu com o impacto. Vinte e nove pessoas a bordo sobreviveram.

Lição de aprendizagem:

Embora o piloto tenha tentado dar uma volta, ele esperou até o último minuto para fazê-lo. A aproximação para pouso foi questionável desde o início e deveria claramente ter sido abortada quando o primeiro oficial observou um raio diretamente na trajetória de vôo do avião.

Microbursts são um perigo real e bem documentado que faz com que voar através de nuvens de tempestade não valha o risco.

5. “Chegue lá”

Tanto os pilotos comerciais como os de GA podem sofrer tanta pressão para chegar ao seu destino que perdem de vista o panorama geral e se o seu plano de combate original ainda é seguro e viável. Aqui está um exemplo:

Voo 1420 da American Airlines

(Por NTSB - https://aviation-safety.net/photos/displayphoto.php?id=19990601-0&vnr=2&kind=C, domínio público, https://commons.wikimedia.org/w/index .php?curid=75776079 )

Em 1999, o voo 1420 da American Airlines estava programado para voar de Dallas-Fort Worth, Texas, para Little Rock, Arkansas. Assim como os pilotos do voo Delta 191, os pilotos do American 1420 também tentaram voar durante uma tempestade . O mau tempo já havia causado atrasos e os pilotos estavam chegando ao fim do número máximo de horas de serviço permitidas.

No caminho para Little Rock, o ATC sugeriu que os pilotos “acelerassem” sua chegada ao pouso antes que as tempestades na área piorassem. Nem o controlador nem os pilotos mencionaram opções de desvio para evitar o mau tempo.

Ao se aproximarem de Little Rock, os raios eram visíveis, mas os pilotos pensaram que poderiam pousar através de uma fenda nas nuvens. Quando as condições do vento os forçaram a mudar de pista,

O voo 1420 teve que contornar o aeroporto para o final e, quando se prepararam para pousar, a lacuna entre as nuvens havia diminuído. Em vez de solicitar uma aproximação perdida, abortar o pouso e desviar para um campo de aviação mais seguro, os pilotos insistiram em forçar o que acabou sendo um pouso descontrolado. O avião escorregou para fora da pista e se partiu em três pedaços, matando o capitão e 10 das outras 144 pessoas a bordo. Aqui está uma análise mais detalhada dos eventos que levaram ao pouso.

Lição de aprendizagem:

Evite os perigos do viés de continuação, que ocorre quando você continua com o plano original, mesmo que agora esteja se mostrando uma escolha questionável ou perigosa.

Avalie cada variável à medida que ela for apresentada e esteja disposto a alterar seu curso se a situação o justificar. Não force um curso de ação e prossiga só porque se sente pressionado a chegar ao destino planejado.

6. Má manutenção ou reparos

Alguns acidentes são causados ​​por fatores evitáveis ​​que entram em ação muito antes de um voo desastroso decolar. A manutenção regular e os reparos adequados são vitais para a integridade estrutural e a contínua capacidade de voo de uma aeronave.

Se forem cortados atalhos em qualquer uma dessas áreas, os resultados podem ser facilmente catastróficos. É só uma questão de tempo.

Aqui estão dois exemplos:

Voo 123 da Japan Airlines

(Por 運輸安全委員会 (Conselho de Segurança de Transporte do Japão), CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=88315731 )

Em 1985, o voo 123 da Japan Airlines estava a caminho de Tóquio para Osaka. Sem o conhecimento da tripulação de voo, um dos estabilizadores do avião passou por um reparo inadequado após sofrer uma colisão com a cauda 7 anos antes.

Quando o reparo abaixo do padrão falhou, provocou descompressão explosiva e perda de controle do leme. Embora os pilotos tenham conseguido pilotar o avião por mais 30 minutos, eles não conseguiram pousar com segurança e acabaram colidindo com uma cordilheira. Apenas quatro passageiros sobreviveram das 524 pessoas a bordo.

Lição de aprendizagem:

Certifique-se de que todos os reparos em sua aeronave sejam realizados por técnicos qualificados. Inspecione regularmente o reparo para garantir que ele esteja funcionando bem e não mostre sinais de falha iminente.

Se estiver voando comercialmente, escolha uma companhia aérea com um forte histórico de segurança e manutenção. Inspecione os diários de bordo para confirmar a frequência da manutenção preventiva.

Voo 261 da Alaska Airlines

(Por Frank Jäger CC BY-SA 2.0 )

Em 2000, outro mau funcionamento do estabilizador matou todas as 88 pessoas a bordo do voo 261 da Alaska Airlines, a caminho de Puerto Vallarta, no México, para São Francisco, na Califórnia. Neste caso, a culpa foi das más políticas de manutenção.

Para reduzir custos, o Alasca ajustou a manutenção da frota, de modo que ela passou a ser realizada com menos frequência. As lubrificações dos macacos estabilizadores horizontais foram um dos itens afetados pelos cortes. Em vez de serem lubrificados a cada 500 horas de voo, conforme recomendado pelo fabricante da aeronave, os parafusos eram lubrificados apenas a cada oito meses, ou aproximadamente a cada 2.250 horas de voo.

Sem a lubrificação adequada, o parafuso pode se romper e permitir que o estabilizador desvie muito para cima ou para baixo. Foi o que aconteceu a bordo do voo 261, e a consequente perda de controle levou ao acidente fatal.

Lição de aprendizagem:

Não economize na manutenção do seu próprio avião. Siga todas as instruções e práticas recomendadas do fabricante. Ao pilotar aviões de propriedade de terceiros, aprenda o máximo possível sobre suas políticas de manutenção e fique atento a sinalizações como horários estendidos entre os serviços.

Sempre que possível, realize uma inspeção completa da aeronave antes de pilotar uma nova aeronave e procure sinais de manutenção deficiente. Se você não se sentir confortável com as condições do avião, fale. A sua vida e a vida dos seus passageiros podem estar em risco.

7. Falhas na lista de verificação e negligência de pequenos detalhes

Há um ditado que diz que “pequenas coisas são grandes”, o que significa que um detalhe aparentemente inconsequente pode ter consequências muito maiores do que se pensa inicialmente. Se você não estiver convencido, basta ler este relatório de acidente da GA para se lembrar das consequências potencialmente fatais de algo tão simples como esquecer de colocar a tampa do tanque após reabastecer seu avião.

As listas de verificação têm como objetivo ajudar os pilotos a captar tudo, desde os pequenos detalhes até as principais configurações do sistema, mas as listas de verificação só funcionam se forem usadas corretamente todas as vezes.

Aqui estão dois acidentes de aeronaves evitáveis ​​que foram causados ​​por falhas na lista de verificação e ignorando detalhes aparentemente pequenos:

Voo 522 da Helios Airways

(Por Mila Daniel - CC BY-SA 4.0 )

Em 2005, o voo 522 da Helios Airways caiu nas montanhas da Grécia, matando todas as 121 pessoas a bordo. O acidente ocorreu devido a complicações em cascata de múltiplas falhas na lista de verificação. A

Um engenheiro que testou o sistema de pressurização da cabine da aeronave em busca de vazamentos mudou o sistema para pressurização manual para a verificação e esqueceu de voltar para automático quando terminou. A tripulação de voo também não conseguiu captar a configuração de pressurização manual quando fez suas próprias verificações de pré-vôo, pós-partida e pós-decolagem.

À medida que a aeronave subia, a cabine não pressurizou e os alarmes dispararam na cabine. Os pilotos se comunicaram com um técnico em solo tentando solucionar o que acreditavam ser um aviso de configuração de decolagem, que tinha o mesmo tom de alarme de um erro de pressurização.

Tragicamente, embora o técnico tenha pedido aos pilotos que verificassem mais uma vez a configuração da pressurização, a essa altura a tripulação estava sofrendo de hipóxia grave , pois não havia reconhecido a necessidade de máscaras de oxigênio. Eles não foram capazes de seguir as instruções do técnico. A tripulação perdeu a consciência e a aeronave voou no piloto automático até ficar sem combustível e cair.

Lição de aprendizagem:

Ao realizar uma verificação pré-voo, não se limite a seguir em frente e presumir que tudo está correto só porque já foi feito milhares de outras vezes em que você executou a verificação. Concentre-se apenas na tarefa em questão e verifique conscientemente cada item. Um único descuido pode ser mortal.

Voo 2120 da Nigeria Airways

(Por Pedro Aragão - , CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=17389882 )

Em 1991, o voo 2120 da Nigeria Airways caiu logo após a decolagem de Sokoto, na Nigéria, devido a um incêndio. Todas as 261 pessoas a bordo morreram no acidente. O incêndio foi causado por um detalhe aparentemente menor: um pneu do trem de pouso com pressão insuficiente. O pneu superaqueceu durante a decolagem e ao ser retraído iniciou o incêndio a bordo.

Lição de aprendizagem:

Um pneu vazio por si só pode não ter parecido um problema importante que precisava ser resolvido imediatamente, mas a falta de pressão do ar matou 261 pessoas. Corrija pequenos problemas quando os vir, antes que se tornem problemas maiores.

8. Erros de manuseio do piloto

Dos acidentes de aviação mais mortíferos de todos os tempos, vários foram causados ​​por erros de pilotagem dos pilotos. Aqui estão dois exemplos:

Voo 140 da China Airlines

(Por 運輸安全委員会 (Conselho de Segurança de Transporte do Japão), CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=89891247 )

Em 1994, o voo 140 da China Airlines estava descendo para pousar em Nagoya, no Japão, quando o primeiro oficial ativou acidentalmente o interruptor de decolagem/arremesso do avião a uma altitude de apenas 1.000 pés. Os pilotos tentaram substituir as entradas do computador, mas não desativaram o piloto automático. As entradas de controle conflitantes fizeram com que o avião parasse e caísse. Apenas 7 das 271 pessoas a bordo sobreviveram.

Lição de aprendizagem:

Seja muito intencional e consciente de suas ações e controles, especialmente em altitudes mais baixas, onde você tem pouca ou nenhuma margem para erro. Pratique análises situacionais rápidas e solução de problemas para maximizar suas chances de reconhecer e corrigir rapidamente situações perigosas quando elas ocorrerem.

Voo 587 da American Airlines

(Por NOAA , domínio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5204119 )

Em 2001, o voo 587 da American Airlines caiu logo após a decolagem do aeroporto JFK de Nova York devido a outro erro do piloto. A investigação descobriu que o primeiro oficial encontrou turbulência na decolagem e respondeu com uma série de movimentos de leme completos excessivamente vigorosos e rapidamente alternados.

Embora a aeronave estivesse abaixo da velocidade de manobra, o estresse das entradas causou o rompimento do estabilizador vertical. O piloto perdeu o controle do avião, os motores também quebraram. Todas as 265 pessoas a bordo perderam a vida na queda do avião.

Lição de aprendizagem:

Ao contrário do mito popular da pilotagem, você pode quebrar um avião ao voar abaixo da velocidade de manobra. Aprenda sua aeronave e saiba que faixa de entradas de controle pode ser feita em cada velocidade V. Faça suas entradas tão suaves e controladas quanto possível para colocar o mínimo de estresse na aeronave.

Leituras mais focadas na segurança para ajudá-lo a evitar desastres aéreos:

• 7 tipos de turbulência que todo piloto deve saber (o que a causa)

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É a sua vez de intervir!

Quais histórias de desastres aéreos mais marcam você e que lições você aprendeu com elas?

Você já teve seu próprio acidente de aviação ou por pouco?

O que aconteceu e como outros pilotos podem aprender com sua experiência?

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