8 desastres aéreos evitáveis ​​(evite cometer esses erros fatais)

Aprender com os erros fatais dos outros é, infelizmente, uma realidade no mundo da aviação. Quanto mais estudarmos e revisarmos o que deu errado em outros voos, mais bem preparados estaremos para gerenciar ou evitar perigos semelhantes em nossos próprios voos.

Quando perguntamos, “qual é a causa mais comum de acidentes de avião?” a triste resposta é “erro humano”. Então, a maioria dos acidentes de avião são evitáveis?

Como 50-75% dos acidentes de aviação são causados ​​por erro humano, a resposta é um sonoro “sim”.

Hoje compartilharemos estudos de caso destacando oito tipos de desastres aéreos induzidos por erro humano e as lições que podemos tirar de cada um.

Índice

• Falha de comunicação de rádio
• Voo controlado em direção ao terreno (CFIT)
• Exaustão de combustível
• Forçando um pouso
• "Chegue lá-ite"
• Manutenção ou reparos deficientes
• Falhas na lista de verificação e negligência de pequenos detalhes
• Erros de manuseio do piloto

Pronto para honrar a memória daqueles que foram perdidos aprendendo com suas experiências? Vamos começar.

1. Falha de comunicação de rádio

A comunicação é vital na cabine, e as falhas de comunicação são uma das principais causas de acidentes aéreos evitáveis ​​e quase acidentes. Aqui estão alguns exemplos de falhas de comunicação entre pilotos e ATC:

Voo 4805 da KLM e voo 1736 da Pan Am

(Por Desconhecido; carregado para commons pelo Usuário:Mr.Nostalgic em vista de uma doação do Arquivo Nacional Holandês - arquivo aqui, CC0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=70312600 )

Um dos desastres aéreos evitáveis ​​mais conhecidos ocorreu em 1977. O incidente envolveu o voo 4805 da KLM e o voo 1736 da Pan Am , ambos com decolagem prevista para Tenerife, nas Ilhas Canárias.

Uma série de eventos incomuns fez com que uma única pista fosse usada por uma aeronave da PanAm taxiando de um lado, bem como um avião da KLM iniciando sua corrida de decolagem no lado oposto.

O piloto da KLM que estava decolando entendeu mal o controlador da torre, e o piloto acreditou que estava liberado para decolar. Na verdade, o piloto da Pan Am ainda estava taxiando em direção ao avião da KLM na mesma pista, procurando por uma saída adequada.

Devido à densa neblina, os pilotos não se viram até que fosse tarde demais. O piloto da KLM estava um pouco além da velocidade V1, então ele tentou girar, mas raspou o topo do voo da Pan Am antes de cair e explodir em chamas mais abaixo na pista.

Todas as 248 pessoas a bordo do KLM 4805 morreram no acidente de avião, junto com 335 pessoas a bordo do PanAm 1736. Houve 61 sobreviventes da aeronave PanAm. Com um total combinado de 583 mortes, este continua sendo o pior acidente da história da aviação.

Lição de aprendizagem:

A fraseologia padrão da aviação foi implementada por causa do desastre de Tenerife. Lembre-se de sempre usar e ouvir frases padrão como “autorizado para decolagem, autorizado para táxi, autorizado para pouso, espera curta, etc.”

Se você receber uma instrução ou autorização do ATC que não seja específica, peça esclarecimentos. Além disso, nunca simplesmente presuma que você sabe a localização de outras aeronaves próximas que podem ser um fator em sua trajetória de voo.

Voo 52 da Avianca

(Por National Transportation Safety Board/Junta Nacional de Seguridad del Transporte -, Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=40996051 )

Em 1990, o voo 52 da Avianca voou de Bogotá, Colômbia, para Nova York, nos Estados Unidos, e estava esperando para pousar no JKF. A neblina estava limitando a capacidade do JFK para chegadas e partidas, então o voo 52 foi instruído a permanecer no padrão de espera por mais de uma hora.

Após setenta e sete minutos de espera, o controle de tráfego aéreo JFK fez check-in com o voo 52 para perguntar por quanto tempo eles poderiam continuar esperando. O primeiro oficial disse que o avião tinha apenas 5 minutos de tempo de espera disponíveis e não tinha mais reservas de combustível suficientes para desviar para o aeroporto de backup em Boston.

O controlador liberou o voo 52 para um pouso imediato, mas o avião quase caiu devido ao cisalhamento do vento ao voar a aproximação ILS. O piloto da Avianca chamou uma aproximação perdida, mas ele não tinha reservas de combustível para fazer outra aproximação.

Embora o piloto tenha instruído o primeiro oficial a dizer ao Controle de Tráfego Aéreo que eles tinham uma emergência de combustível, o primeiro oficial formulou a transmissão como "estamos ficando sem combustível". Com base nessa mensagem que parecia menos crítica, o controlador instruiu o Voo 52 a subir e começou a preparar o avião para outra aproximação.

O voo 52 estava a 15 milhas do aeroporto quando o combustível acabou, todos os quatro motores pararam e a aeronave caiu em um bairro residencial, matando 8 dos 9 tripulantes e 65 dos 149 passageiros a bordo.

Lição de aprendizagem:

Se você tiver uma emergência, diga. Não subestime a gravidade da sua situação. Se houver uma barreira de idioma ou um controlador simplesmente não parecer entender a urgência do assunto, reitere.

Avise-os de que você não pode obedecer se eles emitirem instruções que colocarão sua aeronave em risco. Além disso, seja proativo ao avisar o ATC sobre situações como combustível baixo iminente. Sempre que possível, avise o controlador com antecedência suficiente para que ele possa trabalhar com você para resolver a situação antes que ela se torne crítica.

2. Voo controlado em direção ao terreno (CFIT)

Acidentes de voo controlado em direção ao solo, ou CFIT, ocorrem quando um piloto, sem querer, voa uma aeronave em condições de voar contra o solo, um corpo de água, um edifício, montanha ou outro obstáculo, resultando em um acidente de avião. Esses tipos de acidentes geralmente são devidos à desorientação visual e/ou espacial de voar em nuvens ou à noite, mas o CFIT também pode acontecer em dias claros.

Embora o exemplo abaixo seja de um voo comercial, os pilotos da aviação geral devem saber que 80% de todos os acidentes CFIT envolvem aeronaves GA, e 75% desses acidentes terminam na morte de todos a bordo.

Voo 965 da American Airlines

(Por Aero Icarus de Zurique, Suíça - 12ca - American Airlines Boeing 757-223; N650AA@MIA;31.01.1998, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=26675768 )

Em 1995, o voo 965 da American Airlines estava a caminho de Miami, Flórida, nos Estados Unidos, para Cali, Colômbia, quando uma série de mal-entendidos entre os pilotos e o Controle de Tráfego Aéreo, somados a erros de entrada no sistema de gerenciamento de voo (FMS), fizeram com que os pilotos ficassem desorientados sobre as montanhas dos Andes.

Enquanto o piloto e o primeiro oficial tentavam "consertar" seu FMS, que eles acreditavam estar fornecendo dados incorretos de posição e direção, eles estavam de fato voando perigosamente perto dos picos das montanhas fora de Cali.

Quando o alerta de proximidade do solo finalmente soou, os pilotos tentaram subir, mas esqueceram de retrair os freios aerodinâmicos que eles tinham estendido em antecipação ao pouso em Cali (leia todos os detalhes do acidente para obter a história de fundo). O acidente de avião ocorreu na montanha gelada, matando todos, exceto quatro das 163 pessoas a bordo.

Lições de aprendizagem:

A preparação para familiarização com o terreno e a consciência situacional em voo são vitais. Se os sistemas automatizados parecem estar com defeito ou estão fornecendo dados confusos, volte ao básico e continue pilotando a aeronave. Altitude é segurança, especialmente em áreas desconhecidas.

3. Exaustão de combustível

Se o planejamento de voo e o gerenciamento de combustível forem feitos corretamente, há poucas instâncias em que uma aeronave deve ficar com pouco combustível. Infelizmente, o NTSB descobriu que historicamente mais de 50 acidentes por ano são causados ​​por problemas de gerenciamento de combustível, e o erro humano contribuiu para 95% desses acidentes.

Aqui estão dois exemplos:

Voo 143 da Air Canada

(Por FAA - https://lessonslearned.faa.gov/ll_main.cfm?TabID=1&LLID=73&LLTypeID=14, Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=92661048 )

Em 1983, o voo 143 da Air Canada ganhou o apelido de “Planador Gimli” depois de ficar sem combustível a 41.000 pés e o piloto Robert Pearson habilmente planeou o jato Boeing 767-233 para um pouso de emergência no Aeroporto Gimli em Ontário, Canadá. Embora tenha havido alguns ferimentos leves no acidente de avião, todas as 69 pessoas a bordo sobreviveram.

A fonte do problema foi uma entrada incorreta de carga de combustível feita pela equipe de solo e posteriormente aprovada pela equipe de voo. A carga de combustível foi calculada em libras em vez de quilogramas, o que significa que o avião recebeu menos da metade do combustível planejado.

O computador de gerenciamento de bordo mostrou muito combustível durante o voo devido à entrada incorreta de dados. Para complicar a questão, uma falha eletrônica fez com que os medidores de combustível ficassem inoperantes, então os pilotos não tinham como verificar os dados do computador de gerenciamento e perceber que estavam voando com gases.

Lição de aprendizagem:

A tripulação de voo provavelmente perdeu o erro de entrada de dados com a carga de combustível devido ao viés de confirmação. Eles sabiam quanto combustível pediram e, quando viram esse número, deixaram de notar que o valor estava em libras, e não em quilogramas.

Isso poderia facilmente ter sido um erro fatal. Evite esse erro forçando-se a verificar conscientemente cada detalhe ao confirmar dados. Treine-se para procurar o erro em vez de confirmar a precisão.

Também ajuda fazer uma verificação dupla, desviando o olhar, pensando em outra coisa e, então, retornando e verificando novamente as informações que você está verificando.

Voo 173 da United Airlines

(Por Clint Groves - https://www.airlinefan.com/airline-photos/United-Airlines/Douglas/DC-8-61/N8082U/5308702/, GFDL 1.2, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=88963308 )

Em 1978, o voo 173 da United Airlines estava se preparando para pousar em Portland, Oregon, quando sofreu um mau funcionamento do trem de pouso. O capitão e a tripulação não conseguiam dizer se o trem de pouso principal direito havia sido acionado corretamente. Por uma hora, eles voaram em um padrão de espera ao redor do aeroporto enquanto solucionavam o problema.

O engenheiro de voo deu a entender ao capitão que o avião estava ficando perigosamente com pouco combustível, mas quando o capitão e o primeiro oficial perceberam a gravidade do perigo, já era tarde demais. O avião ficou sem combustível e caiu em um bairro suburbano de Portland, matando 10 pessoas a bordo.

Lição de aprendizagem:

O Crew Resource Management (CRM) foi desenvolvido por causa desse acidente. Ao voar com outros membros da tripulação, garanta que cada membro da tripulação tenha voz, em vez de simplesmente concordar e adiar para o piloto. A consciência situacional e os perigos da correção de problemas também entram em jogo aqui.

O capitão ficou tão focado no problema do trem de pouso que perdeu de vista o panorama geral, que incluía sua capacidade de combustível para o tempo de voo inesperadamente prolongado.

Independentemente de quais outros problemas estejamos enfrentando, ainda precisamos pilotar a aeronave e manter uma alta consciência situacional.

4. Forçando um pouso

Ao preparar uma aproximação para pouso, devemos estar sempre preparados para abortar o pouso e fazer uma volta se as condições o exigirem. Ao nos comprometermos a pousar não importa o que aconteça, podemos piorar uma situação perigosa, como os pilotos em nosso próximo estudo de caso fizeram.

Voo 191 da Delta Airlines

(Por National Transportation Safety Board - [1], Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=40996252 )

Em 1985, o voo 191 da Delta Airlines estava se aproximando para pousar em Dallas-Fort Worth, Texas. O tempo estava irregular com pancadas de chuva e nuvens dispersas. Como o voo 191 estava na final curta e liberado para pousar em DFW, o primeiro oficial notou um raio vindo da nuvem diretamente na frente deles.

A pouco menos de 1.000 pés AGL, o voo entrou na nuvem e encontrou cisalhamento severo de vento de baixo nível induzido por microrráfagas. O capitão tentou acionar o interruptor de decolagem/arremetida (TO/GA) da aeronave, mas era tarde demais. O avião caiu, matando 134 pessoas a bordo, além do motorista de um carro que o avião atingiu no impacto. Vinte e nove pessoas a bordo sobreviveram.

Lição de aprendizagem:

Embora o piloto tenha tentado uma arremetida, ele esperou até o último minuto para fazê-lo. A aproximação para o pouso foi questionável desde o início e deveria claramente ter sido abortada quando o primeiro oficial observou um raio diretamente na trajetória de voo do avião.

Microrrajadas são um perigo real e bem documentado que faz com que voar através de nuvens de tempestade não valha o risco.

5. “Chegue lá-ite”

Tanto os pilotos comerciais quanto os GA podem sofrer com tamanha pressão para chegar ao seu destino que perdem de vista o panorama geral e se seu plano de combate original ainda é seguro e viável. Aqui está um exemplo:

Voo 1420 da American Airlines

(Por NTSB - https://aviation-safety.net/photos/displayphoto.php?id=19990601-0&vnr=2&kind=C, Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=75776079 )

Em 1999, o voo 1420 da American Airlines estava programado para voar de Dallas-Fort Worth, Texas para Little Rock, Arkansas. Assim como os pilotos do voo 191 da Delta, os pilotos do voo 1420 da American também tentaram voar em uma tempestade . O clima severo já havia causado atrasos, e os pilotos estavam se aproximando do fim do número máximo de horas de serviço permitidas.

No caminho para Little Rock, o ATC sugeriu que os pilotos “acelerassem” sua chegada para pousar antes que as tempestades na área piorassem. Nem o controlador nem os pilotos mencionaram opções de desvio para evitar o clima.

Ao se aproximarem de Little Rock, relâmpagos eram visíveis, mas os pilotos pensaram que poderiam fazer o pouso através de uma abertura nas nuvens. Quando as condições de vento os forçaram a mudar de pista,

O voo 1420 teve que circular o aeroporto para a final e, quando se prepararam para pousar, o vão entre as nuvens havia se fechado. Em vez de chamar uma aproximação perdida, abortar o pouso e desviar para um campo de pouso mais seguro, os pilotos insistiram em forçar o que acabou sendo um pouso descontrolado. O avião deslizou para fora da pista e se partiu em três pedaços, matando o capitão e 10 das outras 144 pessoas a bordo. Aqui está uma análise mais detalhada dos eventos que levaram ao pouso.

Lição de aprendizagem:

Evite os perigos do viés de continuação, que ocorre quando você continua com o plano original, mesmo que agora ele esteja se mostrando uma escolha questionável ou perigosa.

Avalie cada variável conforme ela lhe for apresentada e esteja disposto a alterar seu curso se a situação exigir. Não force um curso de ação e pressione só porque você se sente pressionado a chegar ao seu destino planejado.

6. Manutenção ou reparos deficientes

Alguns acidentes são causados ​​por fatores evitáveis ​​que entram em jogo muito antes de um voo desastroso decolar. Manutenção regular e reparos adequados são vitais para a integridade estrutural e a capacidade de voo contínua de uma aeronave.

Se atalhos forem feitos em qualquer uma dessas áreas, os resultados podem ser facilmente catastróficos. É só uma questão de tempo.

Aqui estão dois exemplos:

Voo 123 da Japan Airlines

(Por 運輸安全委員会 (Conselho de Segurança de Transporte do Japão), CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=88315731 )

Em 1985, o voo 123 da Japan Airlines estava a caminho de Tóquio para Osaka. Sem o conhecimento da tripulação de voo, um dos estabilizadores do avião havia passado por um reparo inadequado após sofrer um impacto na cauda 7 anos antes.

Quando o reparo abaixo do padrão falhou, ele desencadeou descompressão explosiva e perda do controle do leme. Embora os pilotos tenham conseguido pilotar o avião por mais 30 minutos, eles não conseguiram pousar com segurança e, eventualmente, caíram em uma cadeia de montanhas. Apenas quatro passageiros sobreviveram das 524 pessoas a bordo.

Lição de aprendizagem:

Garanta que todos os reparos em sua aeronave sejam concluídos por técnicos qualificados e habilidosos. Inspecione regularmente o reparo para garantir que ele esteja se mantendo bem e não mostre sinais de falha iminente.

Se estiver voando comercialmente, escolha uma companhia aérea com um forte histórico de segurança e manutenção. Inspecione os diários de bordo para confirmar a frequência da manutenção preventiva.

Voo 261 da Alaska Airlines

(Por Frank Jäger CC BY-SA 2.0 )

Em 2000, outro mau funcionamento do estabilizador matou todas as 88 pessoas a bordo do voo 261 da Alaska Airlines, a caminho de Puerto Vallarta, México, para São Francisco, Califórnia. Neste caso, as políticas de manutenção precárias foram as culpadas.

Para cortar custos, a Alaska havia ajustado a manutenção da frota, então ela era realizada com menos frequência. A lubrificação do parafuso estabilizador horizontal foi um dos itens afetados pelos cortes. Em vez de serem lubrificados a cada 500 horas de voo, como recomendado pelo fabricante da aeronave, os parafusos eram lubrificados apenas a cada oito meses, ou cerca de 2.250 horas de voo.

Sem lubrificação adequada, o macaco de parafuso pode se romper e permitir que o estabilizador desvie muito para cima ou para baixo. Foi o que aconteceu a bordo do voo 261, e a perda de controle resultante levou ao acidente fatal.

Lição de aprendizagem:

Não economize na manutenção de aeronaves para seu próprio avião. Siga todas as instruções do fabricante e as melhores práticas. Ao pilotar aviões de propriedade de terceiros, aprenda o máximo possível sobre suas políticas de manutenção e observe sinais como horas estendidas entre os serviços.

Sempre que possível, faça uma inspeção completa da aeronave antes de pilotar uma aeronave nova e procure por sinais de manutenção precária. Se você não estiver confortável com as condições do avião, fale. Sua vida e a vida de seus passageiros podem estar em risco.

7. Falhas na lista de verificação e negligência de pequenos detalhes

Há um ditado que diz que “pequenas coisas são grandes coisas”, o que significa que um detalhe aparentemente inconsequente pode ter consequências muito maiores do que qualquer um pensa inicialmente. Se você não está convencido, basta ler este relatório de acidente da GA para um lembrete das consequências potencialmente fatais de algo tão simples quanto esquecer de prender a tampa do tanque de combustível após reabastecer seu avião.

As listas de verificação têm como objetivo ajudar os pilotos a identificar tudo, desde os pequenos detalhes até as principais configurações do sistema, mas elas só funcionam se forem usadas corretamente todas as vezes.

Aqui estão dois acidentes aéreos evitáveis ​​que foram causados ​​por falhas na lista de verificação e negligência de detalhes aparentemente pequenos:

Voo 522 da Helios Airways

(Por Mila Daniel - CC BY-SA 4.0 )

Em 2005, o voo 522 da Helios Airways caiu nas montanhas da Grécia, matando todas as 121 pessoas a bordo. O acidente ocorreu devido a complicações em cascata de múltiplas falhas na lista de verificação.

Um engenheiro que havia testado o sistema de pressurização da cabine da aeronave para vazamentos havia mudado o sistema para pressurização manual para a verificação e se esquecido de mudá-lo de volta para automático quando terminou. A tripulação de voo também falhou em pegar a configuração de pressurização manual quando eles fizeram suas próprias verificações pré-voo, pós-partida e pós-decolagem.

À medida que a aeronave subia, a cabine falhou em pressurizar e os alarmes dispararam na cabine. Os pilotos se comunicaram com um técnico em solo tentando solucionar o que eles acreditavam ser um aviso de configuração de decolagem, que tinha o mesmo tom de alarme de um erro de pressurização.

Tragicamente, embora o técnico tenha pedido aos pilotos para verificar a configuração de pressurização mais uma vez, naquele ponto, a tripulação estava sofrendo de hipóxia grave , pois não havia reconhecido a necessidade de máscaras de oxigênio. Eles não conseguiram executar as instruções do técnico. A tripulação de voo perdeu a consciência e a aeronave voou no piloto automático até ficar sem combustível e cair.

Lição de aprendizagem:

Ao conduzir uma verificação pré-voo, não faça apenas movimentos e presuma que tudo está correto só porque já esteve nas milhares de outras vezes que você executou a verificação. Concentre-se somente na tarefa em questão e verifique conscientemente cada item. Um único descuido pode ser mortal.

Voo 2120 da Nigeria Airways

(Por Pedro Aragão - , CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=17389882 )

Em 1991, o voo 2120 da Nigeria Airways caiu logo após a decolagem de Sokoto, Nigéria, devido a um incêndio. Todas as 261 pessoas a bordo morreram no acidente. O incêndio foi causado por um detalhe aparentemente menor: um pneu do trem de pouso com pressão insuficiente. O pneu superaqueceu durante a decolagem e, quando retraído, iniciou o incêndio a bordo.

Lição de aprendizagem:

Um pneu furado por si só pode não parecer um problema sério que precisasse ser resolvido imediatamente, mas essa falta de pressão de ar matou 261 pessoas. Corrija pequenos problemas quando os vir antes que se tornem problemas maiores.

8. Erros de manuseio do piloto

Dos acidentes de aviação mais mortais de todos os tempos, vários foram causados ​​por erros de manuseio do piloto. Aqui estão dois exemplos:

Voo 140 da China Airlines

(Por 運輸安全委員会 (Conselho de Segurança de Transporte do Japão), CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=89891247 )

Em 1994, o voo 140 da China Airlines estava descendo para pousar em Nagoya, Japão, quando o primeiro oficial acidentalmente ativou o interruptor de decolagem/arremetida do avião a uma altitude de apenas 1.000 pés. Os pilotos tentaram anular as entradas do computador, mas não desabilitaram o piloto automático. As entradas de controle conflitantes fizeram o avião estolar e cair. Apenas 7 das 271 pessoas a bordo sobreviveram.

Lição de aprendizagem:

Seja muito intencional e consciente de suas ações e entradas de controle, especialmente em altitudes mais baixas, onde você tem pouca ou nenhuma margem para erro. Pratique análise situacional rápida e solução de problemas para maximizar suas chances de reconhecer e corrigir rapidamente situações perigosas quando elas ocorrerem.

Voo 587 da American Airlines

(Por NOAA , Domínio Público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5204119 )

Em 2001, o voo 587 da American Airlines caiu logo após a decolagem do aeroporto JFK de Nova York devido a outro erro do piloto. A investigação descobriu que o primeiro oficial havia encontrado turbulência de esteira na decolagem e havia respondido com uma série de entradas de leme completas excessivamente vigorosas e rapidamente alternadas.

Embora a aeronave estivesse abaixo da velocidade de manobra, o estresse dos comandos fez com que o estabilizador vertical se rompesse. O piloto perdeu o controle do avião, os motores também quebraram. Todas as 265 pessoas a bordo perderam suas vidas no acidente do avião.

Lição de aprendizagem:

Ao contrário do mito popular da pilotagem, você pode quebrar um avião ao voar abaixo da velocidade de manobra. Aprenda sobre sua aeronave e saiba qual faixa de entradas de controle pode ser feita em cada velocidade V. Faça suas entradas o mais suaves e controladas possível para colocar o mínimo de estresse na aeronave.

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É a sua vez de participar!

Quais histórias de desastres aéreos mais marcaram você e que lições você aprendeu com elas?

Você já sofreu um acidente de aviação ou quase isso?

O que aconteceu e como outros pilotos podem aprender com sua experiência?

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